Острые перитониты

Общий (разлитой) прогрессирующий перитонит

Патологоанатомические изменения при остром воспалении брюшины состоят вначале в гиперемии с кровоизлияниями в серозной оболочке; последняя теряет свой зеркальный блеск и отделяет серозный или фибринозный экссудат.

Вследствие фибринозных склеек кишечных петель могут образоваться отграничения. Жидкий экссудат, вначале серозный, принимает вскоре гнойный характер и вследствие внедрения в него кишечных бактерий становится почти всегда гнилостным, зловонным, грязным на вид.

Впрочем, в брюшной полости могут встречаться рядом серозные и гнилостные экссудаты, отделенные друг от друга фиброзными склейками.

В случаях, которые протекают чрезвычайно бурно и в течение немногих часов ведут к смерти при явлениях гнилостного заражения, может не быть никаких выраженных изменений на брюшине, за исключением незначительной инъекции сосудов.

В подобных случаях всасывание бактерийных ядов происходит настолько быстро, что смерть наступает раньше, чем успеют развиться явные изменения.

Возбудители болезни

Возбудителями болезни при инфекционном перитоните, прежде всего, являются обыкновенные гноеродные бактерии (стрептококки, стафилококки и кишечная палочка), причем в большинстве случаев имеется дело с множественной инфекцией. В редких случаях причиной перитонита являются гонококки у женщин, у детей – пневмококки, которые проникают через кровь. В полость брюшины бактерии могут попасть:

  1. при вскрытии брюшной полости вследствие повреждений или оперативного вмешательства;
  2. при прободении брюшных органов (желудка, кишок, аппендикса, желчного пузыря и т. п.) и вскрытии абсцессов;
  3. вследствие перехода на брюшину воспалительных очагов, расположенных внебрюшинно.

Так, плеврит, путем проникновения инфекции через диафрагму, может вызвать нагноение в поддиафрагмальном пространстве; точно так же каждый внутрибрюшинный или внебрюшинный абсцесс может по лимфатическим путям повести к перитониту, несмотря на то, что нельзя доказать видимой связи с первоначальным гнойным очагом.

Сюда относится и проникновение бактерий через пораженную стенку кишок при кишечных язвах, при простом перитифлите или при ущемлении кишок, также при воспалениях желчного пузыря, матки или

Фаллопиевых труб и т. д. Гематогенные инфекции брюшной полости встречаются крайне редко, но они бывают после острого суставного ревматизма, пневмонии, тонзиллита и нефрита.

Исходные явления

Самой частой исходной точкой перитонита являются заболевания желудочно-кишечного канала и в особенности аппендикса. Далее по частоте следуют женские половые органы, желчный пузырь, мочевой пузырь, почки и т. д.

Разлитому перитониту обыкновенно предшествуют явления со стороны первично заболевшего органа (расстройства со стороны желудка, явления воспаления слепой кишки и т. п.); однако с наступлением разлитого воспаления брюшины выступают на первый план вызванные им симптомы, которые и обусловливают характерную клиническую картину.

Во многих случаях, при прободении кишечных язв, вскрытии абсцессов и т. п., болезнь начинается тяжелыми явлениями шока, которые иногда оканчиваются смертью вследствие всасывания ядовитых веществ. Но обыкновенно явления шока продолжаются всего несколько часов, после чего вновь наступает упадок сил.

Симптомы разлитого перитонита

Общие симптомы разлитого перитонита очень выражены и дают опытному врачу важные указания для распознавания болезни. В тяжелых случаях у больных наблюдается тоскливое выражение лица, они возбуждены, беспокойны и имеют осунувшийся вид; нос заостряется, глаза вваливаются и становятся тусклыми, кисти рук покрыты холодным потом.

Позднее на лице появляется, вследствие ослабления кровообращения, цианотическая краснота, а на конъюнктивах становится заметным легкое желтушное окрашивание (гематогенная желтуха). Сознание во многих случаях остается до конца не помраченным, но в тяжелых случаях отравления скоро наступает возбужденное состояние и бред или кома.

Читайте также:  Как поддержать здоровье кишечника?

Следует иметь в виду, что иногда незадолго до смерти наступает заметное улучшение самочувствия, которое находится в резком противоречии с прочими тяжелыми явлениями. Больные страдают сильной жаждой вследствие потери воды при рвоте, аппетит совершенно отсутствует.

Дыхание поверхностно, ускорено и имеет реберный тип, так как больные избегают болезненного напряжения брюшных покровов. Под конец дыхание еще более затрудняется вследствие усиливающегося метеоризма и становится все более и более поверхностным и частым.

Особенно важно с точки зрения диагноза и прогноза состояние пульса; при бурном начале болезни, пока продолжается шок, пульс мал и част, затем он опять улучшается, а по мере прогрессирующей интоксикации вновь становится слабым и частым. Особенно неблагоприятный признак представляет частый пульс при низкой температуре.

Температура

Менее характерна температурная кривая. Нередко в начале заболевания наблюдается потрясающий озноб. Обыкновенно существует также повышение температуры тела, особенно если измерение производится в прямой кишке. При перитоните температура в прямой кишке часто бывает на 2-3° выше, чем в подмышечной впадине.

Но лихорадка не является постоянным симптомом перитонита, так как она может отсутствовать при очень тяжелом, даже гнилостном воспалении; температура может быть даже ниже нормы. Поэтому в сомнительных случаях не следует придавать решающего значения отсутствию или присутствию лихорадки.

Если болезнь начинается очень высокой температурой (39-40°), то это еще не является абсолютно плохим признаком, если температура спустя несколько дней опять понижается; с другой стороны и низкая или нормальная температура отнюдь не является гарантированным признаком благоприятного исхода.

Местные симптомы

Из местных симптомов, которые зависят от заболевания брюшины или соседних органов, надо указать, прежде всего, на боли в животе; они являются первым признаком совершившегося прободения и бывают обыкновенно сильнее всего в области пораженного органа, что имеет значение для суждения об исходной точке заболевания.

При дальнейшем распространении перитонита боль становится более разлитой и наблюдается преимущественно в окружности пупка. Лишь в виде исключения, при очень остро протекающих крайне тяжелых формах, боли могут совершенно отсутствовать. Боль бывает большей частью все время одинаковой или же временами несколько обостряется.

Кроме самостоятельных болей существует очень сильная чувствительность при давлении; даже самое легкое прикосновение к животу, всякое сотрясение или движение тела вызывает значительное усиление болей. Только под конец, с усилением интоксикации, болевая чувствительность уменьшается.

Брюшные покровы

Большое диагностическое значение имеет сильное напряжение брюшных покровов, происходящее рефлекторно вследствие воспаления пристеночной брюшины. Больной инстинктивно стремится этим путем иммобилизировать брюшные органы и предохранить их от всякого сотрясения. И при наступающем впоследствии метеоризме брюшные стенки также бывают обыкновенно напряжены.

Дальнейшим следствием воспаления брюшины является паралич кишечной мускулатуры, приводящий к застою кишечного содержимого (метеоризм). Вначале бывают еще единичные перистальтические движения, которые ощущаются больным в виде судорожного усиления болей; но вскоре перистальтика совершенно прекращается, точно так же при выслушивании не определяется никаких кишечных шумов. Вследствие паралича кишок не бывает ни стула, ни ветров, что является важным и ранним симптомом перитонита.

Ни слабительными, ни клизмами не удается восстановить двигательную способность кишечного канала; в крайнем случае, этими мерами удается вывести куски кала из нижнего отдела толстой кишки. Застаивающееся и разлагающееся в парализованных кишках содержимое все более увеличивает метеоризм, живот бочкообразно вздувается и диафрагма оттесняется кверху, причем, однако, в противоположность механическому закрытию кишок, нельзя ни прощупать, ни различить сквозь брюшные покровы кишечных петель.

Читайте также:  Халязионы век: отличие от ячменя и правильное лечение

Впрочем, следует иметь в виду, что метеоризм не всегда бывает сильно выражен; кроме того, в некоторых случаях, особенно при послеродовом перитоните, существует не запор, а понос.

Сопровождающие явления

Почти постоянное явление при перитоните представляет частая рвота; вначале извергается содержимое желудка, затем желчь и слизь. В позднейшей стадии во время отрыжки выделяются массы с каловым запахом. Чрезвычайно мучительна для больных частая, временами беспрестанная икота, которая вызывается рефлекторными сокращениями диафрагмы. Если воспалением поражена и серозная оболочка мочевого пузыря, то мочеиспускание становится болезненным или вовсе невозможным (паралич мочевого пузыря).

Почти все случаи разлитого перитонита сопровождаются образованием экссудата, определение которого при более сильном метеоризме может быть затруднительно; лишь при обильном экссудате получается в отлогих частях живота тупость и можно определить при перемене положения тела изменение перкуторного звука.

Нередко при разлитом перитоните происходит, вследствие фибринозного склеивания брюшных внутренностей, инкапсулирование экссудата в том или другом месте брюшной полости, чаще всего в непосредственном соседстве прорвавшегося органа, например, аппендикса. В таком случае при ощупывании находят неясную резистентность или ясную опухоль, которая обыкновенно образуется склеенными брюшными внутренностями и сальником и в середине содержит гнойный или гнилостный экссудат.

Постановка диагноза

Диагноз в выраженных случаях разлитого перитонита обыкновенно легко поставить. Напротив, вначале иногда трудно решить, имеется ли дело с разлитым или ограниченным перитонитом, так как и при последнем чувствительность при давлении может существовать не только в области заболевшего органа (аппендикса, желчного пузыря и т. п.), но и в отдаленных частях живота.

Только наблюдение в течение последующих часов выясняет, что боль вскоре ограничивается окружностью больного органа. Наиболее важен дифференциальный диагноз между перитонитом и механической непроходимостью кишок. В этом отношении нужно руководствоваться, в общем, следующими данными при непроходимости кишок: боли появляются приступами с довольно правильными промежутками, при перитоните они более постоянны, равномерны и лишь в начале заболевания, пока еще существует перистальтика, замечается временами умеренное обострение их.

При непроходимости не бывает очень сильной чувствительности покровов живота при давлении, кроме того, брюшные покровы бывают менее напряжены, чем при перитоните. О непроходимости также говорит и наличие оживленных перистальтических движений и напряжение кишечных петель; при перитоните этих явлений не бывает вследствие паралича кишок; очертания кишок даже при очень сильном вздутии петель не различаются сквозь брюшную стенку.

При кишечной непроходимости нет лихорадки, пока еще не развился вторичный перитонит вследствие гангрены кишок и т. п.; при разлитом перитоните обыкновенно бывает лихорадка (измерять в прямой кишке), хотя она может и отсутствовать.

При обоих заболеваниях бывает рвота, которая, в конце концов, делается каловой, а также метеоризм и задержка стула. Но запор при перитоните может не быть безусловным, и зачастую здесь удается с помощью вливаний и т. п. добиться отхождения газов.

Гораздо менее возможны смешения перитонита с желчными и почечными коликами, хотя неопытный врач нередко может ошибочно предположить разлитой перитонит в виду сопровождающих эти болезни явлений раздражения брюшины (перихолецистит).

Но для этих болезней характерны свойства самопроизвольных болей, которые наступают обыкновенно приступами и иррадиируют в определенном направлении; кроме того, боли локализируются больными главным образом в области пораженного органа, наконец, чувствительность при давлении бывает там сильнее всего.

Прогноз при разлитом гнилостном перитоните зависит от сроков оказания медицинской помощи.

Читайте также:  Софосбувир и даклатасвир - универсальная схема лечения

Острый ограниченный перитонит

Если воспаление брюшины отграничивается путем образования склеек и остается в пределах ближайшей окружности первично заболевшего органа, то имеется ограниченный перитонит, который дает значительно лучший прогноз, чем разлитой.

Воспалительный выпот и здесь может быть фибринозным, серозным, гнойным или гнилостным; но так как остальная брюшная полость защищена сращениями, то опасность общего заражения организма здесь значительно меньше, чем при разлитой форме.

Разумеется, ограниченный перитонит может в любое время стать разлитым. Именно, если экссудат увеличивается и разрывает предохраняющие склейки между кишечными петлями, то значительное количество гнилостного экссудата может излиться в остальную свободную полость брюшины и таким образом может внезапно развиться картина тяжелого септического разлитого перитонита, ведущего в течение нескольких часов к смерти.

Возникновение разлитого перитонита

Исходной точкой острого ограниченного перитонита могут быть все те органы, которые играют роль и в возникновении разлитого перитонита. Наиболее важное практическое значение имеют абсцессы, исходящие от аппендикса и женских половых органов. Заболевание нередко начинается явлениями раздражения всей брюшной полости; наблюдаются боли и чувствительность при давлении по всему животу, легкий метеоризм и рвота.

Однако скоро боли ограничиваются только окружностью заболевшего органа, здесь появляется ограниченная чувствительность при давлении, и во многих случаях вследствие фибринозных склеек и воспалительного утолщения кишок образуется резистентная опухоль, которая может быстро увеличиться вследствие скопления гнойного экссудата.

Двигательная способность кишечника обыкновенно не нарушается вовсе или ограничивается лишь на некоторое время вследствие пареза воспаленных частей кишок, общее состояние больного также сравнительно мало нарушено. При образовании абсцесса большей частью существует лихорадка, но ее может и не быть даже при больших гнилостных экссудатах.

Гнойные экссудаты

Не подлежит никакому сомнению, что как фибринозные и серозные, так и небольшие гнойные экссудаты могут всосаться, оставив после себя соединительнотканные сращения. Большие абсцессы также могут сами собой исчезнуть вследствие вскрытия через брюшную стенку или в близлежащие органы (кишечник).

Но, как уже упомянуто, возможны и прорывы в свободную брюшную полость. Так как нельзя заранее предвидеть размеры опасности, с которой всегда связано течение процесса, предоставленного себе, и ничего нельзя сделать для предотвращения ее, то во всех случаях, где необходимо признать вероятность абсцесса, показано оперативное вскрытие его.

Не всегда возможно с уверенностью решить вопрос, заключает ли воспалительная опухоль брюшной полости в себе абсцесс; однако, если затвердение быстро увеличивается и имеется сильная чувствительность при давлении, а тем более, если существует зыбление и лихорадка, то можно с большой уверенностью предположить абсцесс.

Вскрытие абсцесса

Если абсцесс прилегает к брюшной стенке, то вскрытие его не представляет затруднений. Глубокие тазовые абсцессы лучше всего вскрыть со стороны прямой кишки или влагалища.

Если после вскрытия брюшной полости оказывается, что впереди абсцесса находятся петли кишок, так что приходится проникнуть к нему через свободную брюшную полость, то можно вскрыть абсцесс в два сеанса, или, что в общем лучше, – изолируют сперва брюшную полость со всех сторон марлевыми тампонами и тогда уже вскрывают абсцесс.

Дренаж

После удаления гноя вводят резиновую дренажную трубку и обкладывают ее кругом полосками марли, после чего брюшную рану зашивают, оставляя только отверстие для дренажа.

Adblock
detector